Роман Василиадис

Главный врач центра эстетической стоматологии и реконструктивной хирургии DENTA-VIAS (Саратов).

Врач-консультант компании Dentsply Sirona по художественной реставрации зубов и эндодонтии.

Практикует с 2003 года. Лектор семинаров по реставрации зубов, адгезивному протезированию, шинированию зубов.

Обучался в учебных центрах Швеции, Германии, Израиля, Украины, Португалии, Швейцарии, Чехии и России. Участник конгрессов в Греции, Турции, Германии, Израиле, Гонконге, Португалии, Дубае.

Сильно разрушенные зубы часто отправляют на удаление, хотя современные методики позволяют их сохранить. Роман Василиадис, главный врач центра DENTA-VIAS (Саратов) и врач-консультант Dentsply Sirona, разбирает техники работы со сложными дефектами: изоляция при глубоком расположении края, восстановление при переломах стенок корня, работа с резорбциями, феррул-эффект и техника безуступного протезирования В.О.Р.Т. В материале — авторские протоколы и клинические случаи 17-летней практики.

Уже на протяжении нескольких лет в нашу практику активно входят методики по восстановлению сложно разрушенных зубов. И пришло к нам это все не в связи с отказом пациентов удалять эти зубы, а в связи с появлением новых знаний, новых техник, материалов и методик.

И, конечно, перед нами всегда встает вопрос «А зачем нам вообще спасать зубы?»

Ведь у нас есть нормы и стандарты восстановления зубов, или классическое замещение отсутствующих зубов различными протезами и имплантация.

Но и тут мы должны понимать, что во всех этих вариантах замещения отсутствующего зуба есть свои плюсы и минусы. Обработка соседних зубов для мостовидных протезов, депульпирование зубов, съемный протез, очень ответственная имплантация и не менее ответственное протезирование. Ну и, конечно, часто пациенты остаются просто без зуба или зубов, и мы получаем большое зубоальвеолярное перемещение зубов, которое потребует в будущем ортодонтического выравнивания для последующего протезирования и изменения со стороны костной и десневой ткани, сопровождающегося реконструктивной пластикой кости и десны.

Также в практике мы встречаемся с травмами в детском и подростковом возрасте, когда невозможны имплантация и классическое протезирование в связи с физиологией организма, а отсутствие зуба до 18-19 лет приводит к большим изменениям в зубочелюстной системе.

Не менее важны и финансовые ограничения со стороны пациентов, которые в силу обстоятельств не могут себе позволить провести то самое «стандартное» лечение (удаление, протезирование, имплантацию).

Сложное лечение и сохранение зуба могут дать нам возможность отсрочить стандартное лечение и применить нестандартные техники и методики для временных решений. Но, как мы часто наблюдаем за 17-летний период, эти виды лечения зубов дают достаточно хорошие результаты и то, что мы называем временным решением, становится постоянным.

Конечно, предлагая пациентам стандартный протокол лечения, а именно — замену разрушенного зуба имплантатом, мы должны четко осознавать разницу между зубом и имплантатом и задаться вопросом «Чем имплантат лучше зуба в конкретной ситуации?» (Рис. 1)

(Рис. 1)

Каждый грамотный специалист хирург-стоматолог ответит на этот вопрос безапелляционно: с биологической точки зрения — ничем.

Более того, всегда выиграет зуб с окружающими тканями и его многочисленными возможностями адаптации ко всяким манипуляциям.

Так уж устроено, что имплантат в силу своей механической природы взаимодействия с окружающими тканями и ортопедическими конструкциями не может предоставить возможность воспроизвести все биологические принципы, заложенные организмом, в той же степени, как это организовано у зубов. Нет защитной функции пародонта, естественной амортизации в кости, нет рациональной передачи нагрузки на кость в соответствии с биологическими правилами, что само по себе уже провоцирует атрофию костного объема со временем. Нет никаких видов чувствительности, как у зуба и окружающих его структур, нет, в конце концов, мягкотканного комплекса, окружающего и защищающего зуб, и т.д. Вывод: очень много факторов говорят о том, что зуб является более логичным и желательным органом, нежели имплантат. Пока единственное показание для имплантации — это отсутствие зуба или полная невозможность его восстановления.

Какие клинические случаи нас могут ожидать, и какие важные этапы мы должны соблюдать во время лечения? Что нас ждет, и к чему мы должны быть готовыми? Чем нам нужно запастись и что еще приобрести в добавление к имеющимся у нас материалам?

В данной статье будет представлена всего лишь часть методик и материалов, и мы рассмотрим несколько клинических случаев с объяснением вариантов лечения.

Проблема восстановления сложных дефектов — это решение вопросов с изоляцией, и даже обычная полость класса 2 может считаться особо сложной при расположении края дефекта уже на глубине 2 мм под десневым краем.

В данных дефектах мы располагаемся в зоне биологической ширины, где кроме свободной краевой десны границы дефекта могут находиться в зоне прикрепленной порции десневой манжеты и еще того хуже — уже в зоне альвеолярной кости. (Рис. 2, 3, 4, 5).

(Рис. 2).

(Рис. 3, 4, 5).

Стандартные способы изоляции, при которых мы применяем обычную матричную систему и клинья (как стандартные деревянные, так и поддесневые клинья Palodent (Рис. 6), бывают недостаточными.

Недостаточная изоляция ведет за собой образование вторичного кариеса, гиперчувствительности и воспаление десны. Глубокие дефекты создают проблемы при снятии оттисков или сканировании при непрямых реставрациях.

(Рис. 6)

А еще хуже с адгезивной техникой фиксации конструкций из безметалловой керамики в силу неконтролируемой влажности поддесневой зоны (Рис. 7, 8, 9).

Также при восстановлении зубов мы не должны забывать о должной изоляции. Конечно, не всегда мы можем использовать всю систему раббердам в силу его ограничения в очень сложных условиях, но это не означает, что мы сделаем работу некачественно с альтернативными системами изоляции.

(Рис. 7, 8, 9)

Чаще всего при изоляции данных дефектов используется нестандартный инструментарий. К примеру, это индивидуализированные клампы, клинья, матричные системы, плотные платки, подвязывание матриц флоссом и другие способы (Рис. 10, 11, 12, 13, 14).

(Рис. 10, 11, 12, 13, 14, 15)

Переломы стенок зубов после эндодонтического лечения — еще один вид травмы зубов со сложным исходом. И в классическом варианте данные виды дефектов считаются невосстанавливаемыми и зубы подвергаются удалению. Это связано с зоной финишной границы самого перелома. Она проходит, как правило, в пределах альвеолярной кости, и так как тут отсутствует свободная борозда для изоляции матричными системами, ретракционными нитями, лентой «фум» и все осложняется постоянным кровотечением и микроподтеканием, стоматолог отправляет этот зуб на удаление.

(Рис. 16, 17)

(Рис. 18)

В нашем случае уже более 15 лет происходит создание борозды пиковидным бором (без кольцевой) средней зернистости (авторский способ), мы создаем новую борозду между костью и корнем зуба, при этом не повреждая как десневую, так и основную костную ткань.

На этом же приеме, если возможно изолировать дефект сразу, мы приступаем к его восстановлению, а при наличии сложных условий ставим композитную временную пломбу или пасту по типу Парасепт, Септопак. Через 2 недели происходит эпителизация десны, и уже в более комфортных условиях мы можем работать как с коффердамом, так и без него без особых сложностей.

(Рис. 19, 20, 21, 22, 23, 24)

А что с десной в нашем случае? Как она реагирует на все наши манипуляции?

(Рис. 25)

Возьмем, например, перелом на один сантиметр вестибулярной стенки корня центрального резца и восстановим его. Обратим внимание на ответную реакцию десны через 2 недели и через 5,5 месяцев.

Данный способ дает возможность не потерять зениты шеек зубов и получить рецессию в отличие от классической «европейской» методики или методики открытого лоскута для удаления части кости и визуализации зоны дефекта. Данный способ восстановления даже дает возможность для ремоделирования мягких тканей и позволяет получить более плотный биотип.

Стандартные матричные системы, имея память своей формы, сложно подстраиваются под неровный дефект травмы или кариозного процесса. Приходится дополнительно прижимать края или центр матрицы, на что уходит достаточно много времени, и в большинстве случаев дефект остается недоизолированным.

(Рис. 26, 27, 28, 29)

Также в данном случае, как и во многих других, очень помогает латунная или медная полоска, индивидуализированная под матрицу, в связи с чем она принимает форму неровной поверхности, вернее мы ее прижимаем, и она держит форму данной поверхности (отсутствует память формы). Это еще один авторский способ изоляции в сложных клинических ситуациях.

Работа с круговыми матрицами типа Tofflemere дает плоский профиль выхода композита в поддесневой зоне, и в будущем мы получаем в силу отсутствующего «прижатия» десневого зенита или десневых сосочков их потерю как по объему, так и по высоте.

Получается, при потере кости, которая в основной части ушла вместе с переломом корня, должна уйти и десна. Но время показывает обратный эффект. Если коротко описать результат удержания десневого зенита и объема десны, то это правильная неишемическая компрессия десны со стороны новой реставрации, правильный анатомический профиль прорезывания новой композиции. Этим самым подталкивая мягкие ткани, они дают физиологический рост и увеличение объема.

Мягкие ткани подстраиваются под будущую реставрацию, как бы окутывают ее со всех сторон, принимая тот профиль, который мы создали реставрацией.

(Рис. 30, 31, 32, 33)

Различные дефекты, встречаемые в нашей практике в связи со сложностью доступа, не поддаются лечению именно из-за незнания таких тонкостей и деталей. И нормативные данные нам не позволяют их восстанавливать. Понимая все это и сопоставляя все реальности времени, конечно, мы отступаем от стандартов и принципов. Молодой возраст, финансовая ограниченность и всевозможные временные решения нас подталкивают на применение нестандартных методик.

К таким дефектам также относятся, например, резорбции корней.

(Рис. 34)

После удаления пораженных тканей корня и создания так называемой «свободной борозды» мы имеем возможность изолировать дефект и восстановить его (как правило, на втором приеме через 1,5-2 недели после эпителизации окружающих тканей).

При восстановлении корней мы не забываем, конечно, принцип феррул-эффекта и его данные (высота ободка корня 3 мм и ширина 2 мм). Это так называемый стандарт, при котором мы используем различные варианты реставрационной стоматологии или постортодонтического восстановления. Тут мы применяем как стекловолоконные штифты, так и титановые, в зависимости от того, какой тип восстановления будет использован в косметических целях или в функциональных. Использование принципа под названием «цветовой билдап», описанного мною много лет назад, может помочь замаскировать любой дисколорит, даже если это металлический штифт для прямой реставрации или поствосстановление керамической конструкцией.

(Рис. 35, 36, 37)

Но часто мы работаем с недостаточным феррулом. В таком случае мы уже отходим от принципов классического постпротезирования по типу уступное протезирование на технику безуступного, технику В.О.Р.Т., описанную итальянским стоматологом Ignacio Lou. Таким образом мы получаем дополнительную ретенцию в поддесневой зоне. Техника имеет свои тонкости и детали, поэтому нужно изучить ее принципы восстановления.

Преимущество данной техники при компромиссных ситуациях — это дополнительные ткани и максимальное сцепление за части корня во избежание его переломов восстановленными металлическими вкладками, при использовании которых коронка за исключением сцепления с корнем не имеет прикрепления за его ткани (фото выпавших вкладок и переломов корней).

В таком случае мы применяем иной способ восстановления. Это индивидуализированные стекловолоконные штифты, фиксированные на адгезивный протокол с использованием активаторов полимеризации адгезива, и перевод из световой фазы в химическую, а также использование титановых (активных) штифтов совместно с применением техники В.О.Р.Т.

Часто при таких ситуациях для получения полноценного феррула применяется также метод экструзии зубов. Используются разные способы: полное удаление корня с последующей фиксацией на 1,5-2 месяца, медленная экструзия (для получения мягких тканей) и быстрая, форсированная экструзия от 1 дня и до момента вытяжения (может длиться до недели). По истечении 1-1,5 месяцев, как правило, идут только восстановление культи зуба и временное протезирование до момента стабильности корня.

(Рис. 38, 39, 40)

В некоторых ситуациях с целью будущей последующей косметической прямой реставрации или при невозможности применить даже технику безуступного протезирования в силу конусного корня применяется мой авторский протокол восстановления корня с последующим внутренним шинированием с соседним зубом стекловолоконной лентой. В течение 15 лет протокол менялся несколько раз. При этом мы не используем методику протезирования даже в силу сложной передачи цвета, текстуры и характеристик соседних зубов зубным техником. И, принимая во внимание сложность технической работы одиночной коронки, во фронтальном отделе мы часто используем композитную реставрацию для простого и быстрого получения результата за одно посещение.

Надо понимать, что керамика и композит — это всего лишь материалы для исполнения и получения результата. И решение, каким из них мы будем работать, зависит от наших навыков и профессионализма. В функциональном плане, как и в эстетическом, сегодня мы получаем достойные результаты с применением обоих материалов.

В настоящее время сложно следовать стандартам с современными техниками и материалами. Многочисленные семинары и доступность информации дают нам возможность смотреть на лечение как простых, так и сложных зубов другим взглядом.

Сегодня тема зубосохранения и нестандартных подходов к решению сложных клинических задач встает на одно из первых мест. Многолетние наблюдения за такими зубами показывают очень хорошую выживаемость реставраций, и это позволяет нам обдуманно подходить к решению тех или иных задач.